下記の項目をご入力いただき、「内容を確認する」ボタンを押してください。 長期休暇（5月、8月、12月）に伴うサンプル受付日についてはご注意ください。詳しくはこちら フォームのご記入者をお選びください ユーザー様 販売店様 ※「お名前」以降のお客様情報には【ユーザー様の情報】をご入力するようにしてください。 検体数 本 ご依頼サンプルの状態 ※ヒト糞便・マウス唾液など Rawdata（fastqファイル）の納品を希望する はい いいえ ※Rawdata（fastqファイル）の納品は有償となります。 販売店様情報 ※販売店会社名/支店名/担当者名をご記入ください。 備考欄 ※お問い合わせ・ご要望があればご記入ください。 お名前（姓/名） （姓） （名） お名前カナ（姓/名） （姓カナ） （名カナ） ※全角カタカナでご記入ください。 施設・会社名 学部・部署名 研究室名 役職 住所 - 検索 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 市区町村以下 建物名 ※所属先の住所をご記入ください。 電話番号 - - メールアドレス 利用規約 ※ご依頼の内容によっては、担当者から追加のご質問をさせていただく場合がありますことご了承ください。 内容を確認する
